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广西贵港钢铁集团有限公司“728” 机械伤害事故调查报告

2018-09-28 15:07     来源:贵港市安监局
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2018年7月28日4:50左右,贵港钢铁集团有限公司炼铁厂高炉车间维修作业时发生一起机械伤害事故,造成1人死亡。

依据《中华人民共和国安全生产法》(以下简称《安全生产法》)和《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第 493 号)等有关法律法规,(以下简称:《条例》)的规定,经贵港市人民政府授权,成立由市安监局牵头,市工信委、公安局、人社局、总工会及港北区安监局派员参加的事故调查组,调查组坚持“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,按照《条例》的规定对该事故展开调查工作。通过现场勘验、调查取证、综合分析等,查明事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况,认定事故性质和责任,提出对事故责任人员和责任单位的处理建议和防范措施,调查结果报告如下:

一、事故企业相关情况

(一)企业基本情况。

广西贵港钢铁集团有限公司(以下简称贵钢公司)位于贵港市南平路,工商注册号:450800200006894,企业性质:民营,法定代表人:蒋耀生。公司占地面积近100万m2,现有员工2000多人,资产总额35亿多元,公司有炼铁厂、炼钢厂、轧钢厂、发电厂等6个生产单位,主要设备有530m(下称3#高炉)及1080m炼铁高炉各一座、120t炼钢转炉1座、烧结机2座、火力发电机组2套、连铸机组2套、制氧机组2套、高线生产线1条、棒材生产线1条。主要产品为生铁、钢坯、高速线材和螺纹钢。

(二)炼铁厂情况

贵钢公司下属炼铁厂,主要将铁矿粉、石灰石粉、煤粉等原料经配料系统、一次混合机、二次混合机成球后,经输送带送至布料机布料,然后经烧结机烧结成高炉用烧结矿,烧结矿经破碎筛分后由输送带送至3#高炉生产。事故发生在该厂步烧工段水渣吊运岗位,该岗位工作流程为将3#高炉冶炼的废渣通过渣沟,用水冲入水渣池,水渣则用桥式起重机抓斗抓入露天堆场,由铲车将水渣铲入汽车运走。

(三)相关人员证照情况

谭德运,岗位:炼铁厂维修班电工,持有特种作业操作证,准操项目:低压维修、低压安装,证号:T452502196510102537,有效期:2020年6月24日。

黄凯杨,岗位:炼铁厂维修班电工,持有特种作业操作证,准操项目:高压电工作业,证号:T452502197308202571,有效期:2020年5月27日。

徐务嫦,岗位:炼铁厂吊车操作工,持有特种设备作业人员证,作业项目:Q4,证号:452501197309105347,有效期:2019年10月11日。

二、事故发生和救援情况

(一)事故时间:2018年7月28日4:50时左右

(二)事故地点:贵钢公司炼铁厂3#高炉水渣吊工段

(三)事故现场:位于炼铁厂3#高炉西侧、水渣池东侧水渣吊(桥式起重机),吊车抓斗放至于地上,安全帽掉在卷扬机旁,谭德运倒在吊车的抓斗上部的钢丝绳之间,地上无血迹。

(四)事故经过及救援情况:

2018年7月28日凌晨3时50分左右,贵钢公司炼铁厂3#高炉水渣吊吊车操作工徐务嫦发现水渣吊钢丝绳有异常,向厂调度中心报修,值班电工组长陈路秋派谭德运和黄凯杨两名值班电工去吊车处维修调校卷扬机限位。黄凯杨先负责维修,谭德运负责监护,在黄凯杨维修未达效果的情况下,安全监护人谭德运替换黄凯杨进入吊车小车内进行调校,黄凯杨在旁边进行监护,谭德运调校结束后,谭德运和黄凯杨撤出安全平台,谭德运告诉黄凯杨说可以试机,黄凯杨关闭起重机走台上的舱口安全门和检查吊车驾驶室门后,进入吊车驾驶室告诉徐务嫦试机,4时50分左右徐务嫦打铃开始试机,随即看见有人掉落到吊机抓斗的滑轮组上,徐务嫦立即打电话向厂调度中心报告,黄凯杨打电话向电工值班室报告,当晚值班的炼铁厂工会主席朱乃承赶到事故现场,将谭德运从吊车抓斗上救下来后,发现谭德运伤势严重,腹部有较多血迹,立即通知职工医院抢救,并拨打“120”求救和“110”报警。5时20分左右,救护车到达事故现场进行救治,5时50分谭德运因伤势过重,抢救无效死亡。

事故发生后,贵钢公司董事长蒋耀生和安环部部长黄泽喜赶到事故现场组织救援,并按程序上报贵港市安监局、工信委和港北安监局。贵港市安监局、工信委和港北安监局有关领导迅速赶往现场,指导事故处置工作,要求贵钢公司保护好事故现场、做好遇难者家属赔偿善后等工作。2018年7月30日,贵港市安监局会同有关部门人员组成事故调查组对事故进行调查。

三、事故造成人员伤亡和直接经济损失情况

(一)伤亡人员情况:

死者:谭德运,男,年龄:52岁,广西贵港市覃塘区樟木镇大旗村岜苗屯人,身份证号:452502196510102537, 自1991年3月入厂至今。

(二)直接经济损失

据统计,人员抢救及善后处理费约2万元。

四、事故发生的原因和事故性质

经对事故现场及对有关人员的调查取证,确认了事故的原因和事故性质。

(一)直接原因:

死者谭德运,安全意识淡薄,违反操作规程,检修设备后,未认真清理现场,遗留工具包在卷扬机旁,在发出试车指令后未与安全监护人确认情况下违规返回危险区域,被试机中的抓斗卷扬机卷入并跌落到吊车抓斗上。没有严格执行贵钢公司《电工安全操作规程》第五十九条“检修结束后,应认真清理现场,检查携带工具有无缺少……通知工作人员撤离现场,取下警告牌,按送电顺序送电”和《炼铁厂操作牌管理制度》第四条第五项“检修结束后,不准许将工具和零件遗留在设备上,必须待所有人员全部撤离到安全区域后,检修人员方可向现场操作人员回交工作牌,然后操作人员按照指令试机、恢复正常生产”的规定,是导致“7·28”机械伤害事故的直接原因。

(二)间接原因:

1.贵钢公司炼铁厂维修电工黄凯杨,未认真履行安全监护责任,未发现谭德运违规返回危险区域的行为,没有严格执行贵钢公司《电工安全操作规程》第五十九条“通知工作人员撤离现场,取下警告牌,按送电顺序送电”、第六十七条“设备检修时,要有专人负责指挥,明确安全监护人……开机或试机前,必须先认真检查设备,确认机械、电器设备上无人员和杂物,方准开机、试机”和《炼铁厂操作牌管理制度》第四条第五项“检修结束后,不准许将工具和零件遗留在设备上,必须待所有人员全部撤离到安全区域后,检修人员方可向现场操作人员回交工作牌,然后操作人员按照指令试机、恢复正常生产”的规定。

2.贵钢公司炼铁厂吊车操作工徐务嫦,未严格执行操作规程,试机前未进行安全确认,没有严格执行《炼铁厂操作牌管理制度》第四条第六项“操作人员在操作设备前,必须首先确认是否有操作牌,再汇报并被许可进行操作后,还应依据安全确认制及相关规程的要求和内容进行确认后,方可操作设备。操作牌、安全确认及运转条件中任一条件不具备,均禁止开机、操作设备。”的规定。

3.贵钢公司炼铁厂工会主席朱乃承(分管炼铁厂安全、工艺、设备),作为当天值班带班领导,未认真履行安全生产管理职责,对现场检修工作缺乏检查指导,不能及时发现并制止违章行为,违反《安全生产法》第二十二条“生产经营单位的安全管理机构以及安全生产管理人员履行下列职责:(六)制止和纠正违章指挥、强令冒险作业、违反操作规程的行为”的规定。

4.贵钢公司炼铁厂副厂长韦振好(主持炼铁厂工作),未认真履行安全管理职责,没有认真开展隐患排查治理工作,对本厂安全生产工作督促检查不到位,对本厂工作人员违规操作失察。违反《中华人民共和国安全生产法》第二十二条第五项:“检查本单位的安全生产状况,及时排除生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”的规定。

5.贵钢公司副总经理王刚(分管生产安全、设备),未认真履行安全管理职责,对公司规章制度和岗位操作规程与实际不符的情况没有及时发现和纠正,对下属单位安全生产监督检查不严格,对下属公司相关领导及工作人员失职问题失察。违反《安全生产法》第二十二条第五项“检查本单位的安全生产状况,及时排除生产安全事故隐患,提出改进安全生产管理的建议”的规定。

6.贵钢公司企业安全生产主体责任落实不到位,安全管理存在漏洞,对炼铁厂的安全生产管理缺失,对生产车间检查不深入,隐患排查治理不到位。违反《安全生产法》第四十一条“生产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生产规章制度和安全操作规程......”的规定。

(三)事故性质

贵钢公司“7·28”机械伤害事故,是一起责任人违规操作、责任单位安全管理存在漏洞、不严格执行规章制度导致的一般生产安全责任事故。

五、事故责任的认定及对事故责任者的处理建议

(一)谭德运,安全意识淡薄,违规作业,违反贵钢公司《电工安全操作规程》第五十九条和《炼铁厂操作牌管理制度》第四条的规定;对“7·28”机械伤害事故负主要责任,鉴于其在事故中死亡,建议免于追究其责任。

(二)贵钢公司炼铁厂维修电工黄凯杨未认真履行安全监护责任,未发现和制止谭德运违规返回危险区域的行为,违反贵钢公司《电工安全操作规程》第五十九条、第六十七条和《炼铁厂操作牌管理制度》第四条有关规定,对“7·28”机械伤害事故负次要责任,建议贵钢公司依照企业有关规定对其给予处理。

(三)贵钢公司炼铁厂吊车操作工徐务嫦,未严格执行操作规程,试机前未进行安全确认,违反《炼铁厂操作牌管理制度》第四条有关规定,对“7·28”机械伤害事故负次要责任,建议贵钢公司依照企业有关规定对其给予处理。

(四)贵钢公司炼铁厂工会主席、车间主任朱乃承作为当天值班带班领导,未认真履行安全生产管理职责,对现场检修工作缺乏检查指导,不能及时发现并制止违章行为,违反《安全生产法》第二十二条的规定。有关规定,对“7·28”机械伤害事故负领导责任,建议贵钢公司依照企业有关规定对其给予处理。

(五)贵钢公司炼铁厂副厂长韦振好未认真履行安全管理职责,没有认真开展隐患排查治理工作,对本厂安全生产工作督促检查不到位,对本厂工作人员违规操作失察。违反《安全生产法》第二十二条,对“7·28”机械伤害事故负重要领导责任,建议贵钢公司依照企业有关规定对其给予处理。

(六)贵钢公司副总经理王刚未认真履行安全管理职责,对公司规章制度和岗位操作规程与实际不符的情况没有及时发现和纠正,对下属单位安全生产监督检查不严格,对公司相关领导及工作人员失职问题失察。违反《安全生产法》第二十二条,对“7·28”机械伤害事故负主要领导责任,建议由市安监局依照有关法律法规对其给予行政处罚。

(七)贵钢公司企业安全生产主体责任落实不到位,安全管理存在漏洞,对炼铁厂的安全生产管理缺失,对生产车间检查不深入。违反《安全生产法》第四十一条规定,建议市安监局依照有关法律法规对其给予行政处罚。

六、事故预防措施建议

为吸取此次事故的教训,严防类似事故再次发生,事故单位必须举一反三,防止类似事故再次发生。

(一)企业要认真分析事故原因,吸取事故教训,强化企业内部管理,落实安全责任,进一步健全完善企业各项安全生产规章制度、岗位操作规程,同时加强对从业人员的安全教育,使从业人员提高个人素质、增强安全意识,严格按照安全技术要求进行操作,杜绝和防止盲目施救、违章指挥和违章操作而造成事故发生。

(二)企业必须加强员工业务培训和安全教育,熟悉有关安全生产规章制度和安全技术操作规程,掌握本岗位的安全操作技能,增强自我保护意识。特种作业人员必须取得操作资格证,方可上岗,在作业过程中要严格按照规范要求进行,杜绝违规违章行为的发生。

(三)企业要进一步完善生产安全事故应急救援预案,定期组织演练,提高应对突发事故的应急救援能力。一旦发生事故,要按规定及时上报,并尽早组织救援,使事故造成的人员伤亡和经济损失降至最低程度。

(四)企业要进一步落实企业安全生产主体责任,加大安全生产投入,改善安全生产条件;进一步开展隐患排查治理工作,制订隐患整改方案,落实隐患整改措施,全面消除事故隐患,确保安全生产。

 

 

                                                            广西贵港钢铁集团有限公司

                                                           “7·28” 机械伤害事故调查组 

                                                             2018年9月28日

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