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发文单位:贵港市医疗保障局成文日期:2019年07月31日
标  题:关于印发《贵港市加强医保扶贫工作若干措施》的通知
发文字号: 贵医保发〔2019〕11号 发布日期:2019年07月31日

关于印发《贵港市加强医保扶贫工作若干措施》的通知

2019-07-31 10:43     来源:贵港市医疗保障局
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各县(市、区)医疗保障局、卫生健康局、财政局:

为进一步贯彻落实党中央、国务院和自治区党委、政府关于打赢脱贫攻坚战的决策部署,扎实做好我市医保扶贫工作,现将《贵港市加强医保扶贫工作若干措施》印发给你们,请结合实际认真贯彻执行。

 

 

贵港市医疗保障局   贵港市卫生健康委员会    贵港市财政局  

2019年7月31日

 

贵港市加强医保扶贫工作若干措施

 

根据《自治区基本医疗战役指挥部关于印发<自治区基本医疗保障战役实施方案>的通知》、《自治区医保局 自治区卫生健康委关于印发进一步加强医保扶贫工作若干措施的通知》(桂医保发〔2019〕14号)精神,结合贵港实际,制定以下措施。

一、确保建档立卡贫困人口基本医疗保险实现全覆盖

(一)摸清参保缴费底数。各县(市、区)每月定期对建档立卡贫困人口中的现役军人、婚出、出国定居、判刑收监、户籍迁出、死亡、失踪等不符合参保条件的人员进行筛查,并列出台帐和花名册,由各县(市、区)医疗保障局每个月10日前将台帐和花名册报送至市医疗保障局,以便上报自治区医疗保障局。〔责任单位:市医疗保障局、各县(市、区)医疗保障局。〕

(二)建立月通报制度。市医疗保障局根据自治区医疗保障局的通报,每月向各县(市、区)医疗保障局和各级医疗保障专责小组通报建档立卡贫困人口参保缴费情况,并抄送当地党委、政府。各县(市、区)医疗保障部门要通报全县所辖乡镇(街道)参保缴费情况。〔责任单位:各县(市、区)医疗保障局〕

(三)做好参保缴费工作。对符合参保条件尚未参保的建档立卡贫困人口,各县(市、区)要逐户逐人开展参保动员和缴费工作,确保参保缴费不漏一人。〔责任单位:各县(市、区)医疗保障局〕

(四)实行参保费用财政补贴差异化政策。按照《自治区基本医疗保障战役指挥部关于印发<自治区基本医疗保障战役实施方案>的通知》有关规定,对不在2年继续扶持期内脱贫户参加城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的财政补助比例为60%,2014、2015年退出户参加城乡居民基本医疗保险个人费部分的财政补助比例为30%。各县(市、区)医疗保障局要及时将建档立卡贫困人口参保缴费补助落实情况报送市医疗保障局。〔责任单位:市医疗保障局、市卫生健康委、市财政局、各县(市、区)医疗保障局、各县(市、区)卫生健康局、各县(市、区)财政局〕

  二、确保医疗费用“一单制”一站式直接结算

  (五)配合完成信息系统改造。各县(市、区)要在2019年7月底前按要求完成升级改造工作,按照基本医疗保险、大病保险、基本医疗保险二次报销、医疗救助、兜底保障等费用反映在一张结算单、一张发票的要求提出业务需求,配合信息技术部门完成信息系统的改造、测试。确保在县域内定点医疗机构实现“一单制”一站式直接结算。〔责任单位:各县(市、区)医疗保障局、各县(市、区)卫生健康局〕

(六)确保建档立卡贫困患者只交纳个人负担的医疗费用政策落到实处。未具备使用信息系统进行“一站式”直接结算条件的地方,要认真贯彻落实《广西壮族自治区人力资源和社会保障厅等5部门关于进一步做好建档立卡贫困人口医疗费用“一站式”结算工作的通知》(桂人社发〔2018〕39号)的相关规定,实行定点医疗机构先行垫付、及时结算的方式,建档立卡贫困患者(未脱贫贫困人口、两年继续扶持期内脱贫人口)出院结算时只需交纳其个人自付费用,个人自付费用不高于住院医疗费用总额的10%;建档立卡贫困人口患门诊特殊慢性病在县域内定点医疗机构就医结算时,只需要交纳其个人自付费用,个人自付费用不高于门诊医疗费用总额20%。符合健康扶贫兜底保障规定的,在县域外定点医疗机构就医发生的住院和门诊特殊慢性病门诊医疗费用,由建档立卡贫困患者凭相关票据到参保地医疗保险经办机构进行报销,各县(市、区)医疗保险经办机构应按照“一站式”直接结算要求具体办理结算。〔责任单位:各县(市、区)医疗保障局、各县(市、区)卫生健康局、各县(市、区)财政局〕

(七)严格控制医疗费用不合理增长。建档立卡贫困患者在定点医疗机构发生的住院医疗费用,使用《广西壮族自治区基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录》、《广西壮族自治区基本医保险和工伤保险医疗服务项目》费用应占总费用的90%以上,超出部分由医疗机构自行承担。属特殊病例无法达到规定比例,超出部分要纳入兜底保障范围的,由医疗机构报各县(市、区)卫生健康、医疗保障部门审批。〔责任单位:各县(市、区)卫生健康局、各县(市、区)医疗保障局〕

(八)实行差异化兜底保障政策。对退出户、不在两年继续扶持期内的脱贫户享受基本医保、大病保险、基本医保二次报销、医疗救助的倾斜报销政策,市级财政不再安排兜底补助资金;对这两类贫困人口住院和门诊慢病治疗费用,县(市、区)人民政府根据实际,可不予以兜底保障。各县(市、区)医疗保障局要及时将档立卡贫困人口兜底保障落实情况报送市医疗保障局。〔责任单位:市医疗保障局、市卫生健康委、市财政局、各县(市、区)医疗保障局、各县(市、区)卫生健康局、各县(市、区)财政局〕

三、确保门诊特殊慢性病患者的待遇保障

(九)实行先享受待遇,后备案制度。建档立卡贫困人口在二级及以上定点医疗机构就诊,由定点医疗机构按规定进行门诊特殊慢性病资格认定后,将建档立卡贫困参保人员的姓名、身份证号码、门诊特殊慢性病病种、审批时间等信息录入医保结算系统,患者即可享受相应门诊特殊慢性病待遇。各县(市、区)医疗保障局要根据文件要求及时完善信息系统功能,增加定点医疗机构录入相关信息功能。〔责任单位:市医疗保障局、市卫生健康委、各县(市、区)医疗保障局、各县(市、区)卫生健康局〕

(十)简化程序,取消备案资料。定点医疗机构每月将认定为门诊特殊慢性病的建档立卡人员名单、疾病诊断和认定时间加盖公章后,报送当地医疗保险经办机构备案,不再需要其他材料。各级医保部门要加强事后监管,出台有关监管的程序规范,对不符合认定条件的人员按程序取消,并拒付定点医疗机构相关费用。卫健部门对在认定工作中存在弄虚作假、擅自降低标准等行为的医师按规定严肃处理。〔责任单位:各县(市、区)医疗保障局、各县(市、区)卫生健康局〕

四、加快推进村卫生室就医直接结算工作,确保“一般诊疗费”落实到位

(十一)加快推进村卫生室就医直接结算。各县(市、区)对具备网络条件和计算机设备要求的村卫生室,及时组织安装医疗保险信息系统,实现在村卫生室就医直接结算。对不具备网络条件和计算机设备,未实现直接结算的村卫生室,门诊就医结算采取先记账后结算的方式进行,村医只收取患者个人应付部分,其余费用由村卫生室按规定与乡镇卫生院结算。〔责任单位:各县(市、区)医疗保障局、各县(市、区)卫生健康局、〕

 (十二)确保“一般诊疗费”的政策落实到位。已经实现村卫生室就医直接结算的,由各乡镇卫生院负责汇总审核医保信息系统自动生成的报表,并按时报送县级医疗保险经办机构,县(市、区)医疗保险经办机构要及时结算并足额拨付“一般诊疗费”。未实现村卫生室就医直接结算的,由村医定期报送报表和相关资料到乡镇卫生院,乡镇卫生院汇总审核后,将所辖村卫生室上月发生的“一般诊疗费”向县(市、区)医疗保险经办机构申报,医疗保险经办机构及时足额拨付“一般诊疗费”到乡镇卫生院,乡镇卫生院应及时全额支付给村卫生室。〔责任单位:各县(市、区)医疗保障局〕

五、加快结算进度,减轻定点医药机构垫资压力

(十三)加快医疗保障资金结算。市医疗保障局、各县(市、区)医疗保障局要加强对医保基金、医疗救助资金的管理,按照总额预算管理的相关规定,严格落实与定点医药机构签订的医疗服务协议,建立医保基金预拨制度,及时结算和足额拨付资金。〔责任单位:市医疗保障局、各县(市、区)医疗保障局〕

(十四)加快大病保险理赔工作。加强与同级银保监部门的沟通协调,建立按月结算制度,确保各大病保险承办的商业保险公司及时与定点医疗机构按月结算大病保险医疗费用,并及时拨付。〔责任单位:市医疗保障局、各县(市、区)医疗保障局〕

 

 

 

 

 

 

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